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暑假來臨了，兒童骨科手術也進入暑假熱潮了，這是兒童骨科醫師對於利用專科服務病童最有意義的貢獻，但兒童骨科醫師為何在忙碌之餘還會傷腦筋？本乎「良知、尊嚴、榮譽、專業」的醫學承諾之餘，幾位兒童骨科醫師為何要開玩笑地討論要集體離開醫學中心、退出健保並開立全部自費的醫院呢？
近來對健保給付的檢討議題有許多，針對匿名核刪有太多不符合專業認知與行政倫理的案例，因此具名核刪成為預期推動的健保新政之一。然而，許多贊成具名核刪的醫師，本人卻拒絕擔任具名核刪的委員，表示這是兩面刃。
即使實施具名核刪也無法解決許多的給付盲點，兒童骨科的多重位置手術在 ?DRG制度下注定賠錢，就是其中的一個例子。不像肝臟心臟只有一顆，骨骼、關節的數目很多。或許一個退化疼痛的膝關節只需要做一個人工膝關節置換，但是兒童骨科的疾病是發生在多重部位或甚至全身的，因此手術相對複雜、手術時間相對較長、麻醉時收費較高、手術部位不只一處，因此即使兒童骨科手術點數已經嚴重偏低，在 ?DRG制度下的給付申報就相當地不利。直殺成本
例如，腦性麻痺兒童的肢體障礙，光是下肢就可能有兩側下肢的髖、膝、足踝關節需同時手術，否則無法改善其行動的功能。有時候，足踝變形嚴重，就必須對從事多個手術，例如不同韌帶與肌腱延長、轉移、鬆筋或切骨矯正等，這稱為不同部位的不同手術，但在申報時手術部位與數目卻有限制，對第二、三個手術會減價為五成與兩成給付，第四個手術以上則完全不予給付。
多發性軟骨良性腫瘤也有類似狀況，因為病人會有十幾處產生腫瘤，當需要麻醉開刀時，醫師當然不會一次只手術切除一處腫瘤，而是在病人身體承受得起的前提下盡量一次開完。問題是，多開的手術會被減價或甚至不給付，等於這些手術是免費服務。當申報多重手術就會超過健保 ?DRG住院手術給付上限，也就準備填寫醫院要求的超出健保給付足額說明書。或許醫師憑藉醫學倫理與利他責任可以不在乎健保給付與薪水，但是醫院財務管理並不如此認為。
有類似病情的兒童骨科疾病還有多重先天性肢體畸形，或兒童多重外傷及骨折。兒童住院開刀時的家人都特別有壓力，沒有任何理由會使醫師不考慮單次住院就盡量解決所有問題的，但如果系統性地給付過低，就不是如 ?DRG所期望截長補短，則愈具有專業能力素養的醫師就確定會被系統性地給付懲罰。 ?
還有最誇張的落井下石，專業的兒童骨科手術申報還會被匿名核刪，密密麻麻引經據典的申復理由還被打回，讓人有「專業被槍斃」的感覺。曾在申覆的內容上寫著下列一段文字：「請告知核刪委員姓名，以方便與其進行專業對話與辯論。否則，未來所有類似病人將轉介給其該位委員治療」。當然沒有下文，因為申覆可能就過了，也或者醫院不想惹事生非，就壓下申覆進行認賠了。
結論是健保的給付與核刪仍有許多改革空間，例如單次住院多重手術的 ?DRG給付規定就的確存在著系統性懲罰善舉的盲點，此盲點不會因為施行具名核刪就消失，但還是心存希望制度改革能回歸人性，系統性支持善念義舉。
（林啟禎為國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師）
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